Pluripatología
Se define de forma general como la presencia de 2 o más enfermedades crónicas, en dónde el eje de las intervenciones va más allá de las enfermedades y se centran en la persona, sus cuidadores y su entorno. Las personas con pluripatología tienen frecuentes descompensaciones y complicaciones relacionadas con las enfermedades, asisten de manera recurrente a los servicios de urgencias y hospitalizaciones, así como son valoradas por múltiples especialistas con la posibilidad de tener un alto número de medicamentos y exámenes
Objetivos del programa
- Integrar al paciente y su entorno dentro de las intervenciones y planes de manejo de las condiciones crónicas, favoreciendo empoderamiento y activación, y toma de decisiones compartidas.
- Mejorar la calidad de vida y la experiencia en salud de las personas del programa.
- Evitar las hospitalizaciones o consultas urgencias prevenibles, con base en intervenciones tempranas del equipo clínico.
- Lograr estabilizar las enfermedades y si es posible retrasar su progresión y el desarrollo de complicaciones.
- Disminuir la carga de consultas desarticuladas que conlleva la pluripatología, así como el alto número de medicamentos.
Perfil del paciente
Personas Mayores de 60 años
Personas con 2 o más Enfermedades Crónicas No Trasmisibles: Falla Cardíaca Crónica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asma, Enfermedad Renal Crónica, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Cardiopatía isquémica, Fibrilación Auricular, Enfermedad Cerebrovascular, Hipotiroidismo, Osteoporosis, Osteoartrosis, Insuficiencia Hepática
Personas con 2 o más Enfermedades Crónicas No Trasmisibles (ECNT) en estadios moderado a severo
Características del programa
Equipo asistencial interdisciplinario
Medicina especializada (medicina interna-geriatría) y enfermería profesional
Fase de caracterización
Cobertura, control y seguimiento de paraclínicos
Canales de atención según perfil del paciente
Atenciones según plan de manejo individual por equipo multidisciplinario
Gestión de descompensaciones y seguimiento
Beneficios
Mejoramiento de las necesidades integrales del usuario y sus cuidadores.