Historia Clínica

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Al momento de enviar el formato debidamente diligenciado, ten en cuenta los siguientes anexos que deben acompañar la solicitud:

Documento de identidad del usuario y del tercero y documento que acredite parentesco.
En casos de cónyuge / compañero permanente por favor anexar, registro de matrimonio / acta y / o carta de declaración de convivencia.
En casos de fallecimiento por favor anexar registro / acta de defunción.
Si el solicitante es un tercero debe anexar autorización firmada por parte del usuario junto con documento de identidad.
En caso de que la información sea requerida por una entidad pública o administrativa en ejercicio de sus funciones legales o por orden judicial, es necesario contar con el requerimiento formal por parte la entidad y/o persona que hace la solicitud.
En caso de que los anexos solicitados en el presente formulario no cumplan con las condiciones para la entrega de la historia clínica, no podrá ser enviada.